Exopulse Mollii Suit uitproberen Wat goed dat u Exopulse Mollii Suit wil uitproberen. Vul onderstaand formulier in en wij nemen binnen twee weken contact met u op voor een proefpassing. Voornaam(Required) Achternaam(Required) Email(Required) Telefoonnummer(Required)Woonplaats(Required) Geboortedatum(Required) DD dash MM dash YYYY Diagnose(Required)Selecteer diagnoseRRMSSPMSPPMSMSCVACerebrale PareseDwarsleasieAndersDiagnose – anders – wat is uw pathologie?(Required) Aanvullende gegevens – maatvoeringOm de maatvoering van Mollii Suit te bepalen hebben wij uw lengte en gewicht nodig:Lengte(Required) Gewicht(Required) Contra-indicatiesHeeft u momenteel actieve implantaten, zoals een pacemaker, Baclofen pomp, een shunt of andere implantaten die kunnen reageren op elektrische pulsen of magneten? Ja Nee Wat voor implantaat draagt u?(Required) Geef alstublieft hieronder aan of er medische redenen zijn waarmee we rekening moeten houden bij het plannen van een proefpassing Mollii Suit:(Required)Geef aan of één van de onderstaande situaties van toepassing zijn Nee, geen van de onderstaande situaties zijn van toepassing Hart en vaatziekten (Kwaadaardige) tumoren Infectieziekte Koorts Epilepsie Huidaandoening Zwangerschap Anders Met welke medische situatie moeten wij rekening houden? Medisch advies inwinnenU geeft aan dat één van de bovenstaande medische situaties voor u van toepassing is. Raadpleeg eerst uw behandelend arts voordat u een afspraak met ons maakt voor een proefpassing.Mollii Suit en zwangerschapHelaas wordt de Mollii Suit afgeraden bij zwangerschap, wij kunnen geen proefpassing bij u uitvoeren. Wilt u op de hoogte blijven over de ontwikkelingen van Mollii Suit? Volg onze website of social mediakanalen.Heeft u nog aan- of opmerkingen die u met ons wil delen?List Add Remove
